Управление (отдел) по труду, занятости и социальной защите
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(фамилия, собственное имя,
__________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) родителя, опекуна)
_________________________________________________________
Место жительства _________________________________________
_________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________
(серия (при наличии), номер,
__________________________________________________________
дата выдачи,
__________________________________________________________
наименование государственного органа, его выдавшего)
Сведения о гражданине, которому предоставляется специальное
жилое помещение __________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))
_________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________
Место жительства _________________________________________
_________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________
(серия (при наличии), номер,
__________________________________________________________
дата выдачи,
__________________________________________________________
наименование государственного органа, его выдавшего)
Группа инвалидности или степень утраты здоровья (при наличии)
_________________________________________________________
Сведения о членах семьи или близких родственниках ___________
_________________________________________________________
(степень родства, фамилия, собственное имя,
_________________________________________________________
отчество (если таковое имеется), дата рождения, адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении специального жилого помещения государственного жилищного фонда в профильном социальном пансионате (отделении) и детском социальном пансионате
Прошу предоставить специальное жилое помещение государственного жилищного фонда в профильном социальном пансионате (отделении), детском социальном пансионате (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) лица,
_____________________________________________________________________________
которому предоставляется специальное жилое помещение государственного жилищного фонда,
_____________________________________________________________________________
наименование профильного социального пансионата или детского социального пансионата)
_____________________________________________________________________________
(указать: для постоянного или временного, в том числе краткосрочного (на срок), проживания)
С условиями приема, содержания и выбытия из профильного социального пансионата или детского социального пансионата ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю: _________________________________________________________
________________________________________________________
|
«__» _____________ 20__ г. |
_______________________ |
|
|
(подпись заявителя) |
Документы приняты «__» _____________ 20__ г.
|
________________________________ |
|
________________________ |
|
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) специалиста) |
|
(подпись) |
